Aanmeldformulier

Om u aan te melden heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig. Meer informatie over de verwijzing vindt u op de pagina verwijzing en aanmelden. Wanneer u reeds in het bezit bent van een verwijzing kunt u zich via onderstaand aanmeldformulier aanmelden.

    Voorletters*

    Achternaam*

    Straat en huisnummer*

    Postcode en woonplaats*

    Geboortedatum*

    Telefoon

    Telefoon mobiel

    E-mailadres*

    BSN/Sofinummer*

    Zorgverzekeraar*

    Polisnummer verzekering*

    Burgerlijke staat

    Naam praktijk huisarts*

    Naam huisarts*

    Adres huisarts

    Telefoon huisarts

    Fax huisarts

    Verwijzer*


    Heeft u eerder psychologische behandeling gehad of een intakeprocedure doorlopen bij een instelling? Zo ja, waarvoor was u in behandeling en bij wie/welke instelling?

    Periode
    Naam instelling
    Type behandeling
    Naam/functie behandelaar/adres en telefoonnummer

    Indien ja bij de vorige vraag: Wat was de reden voor deze behandelingen en wat was de reden van beëindiging van deze behandeling(en)?

    Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen

    Sinds wanneer bestaan deze klachten/problemen?

    Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?

    Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten/problemen aan te pakken? Wat werkte daarin goed en waar kwam dat voor?

    Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

    Door wie bent u verwezen naar een psychotherapeut en hoe staat u tegenover deze verwijzing?

    Wat verwacht u van de psycholoog die u behandelt?

    In het kader van de opleiding tot klinisch psycholoog, psychiater, psychotherapeut, GZ-psycholoog gedragstherapeut, schematherapeut, client centered therapeut/persoonsgericht therapeut, EFT-individuals therapeut, basisaantekening psychodiagnostiek NIP is er de mogelijkheid om in te tekenen voor supervisie en of leertherapie.

    Ontmoeting
    Een eerste gesprek kan alleen plaatsvinden na retournering van dit aanmeldformulier door de cliënt(en) en ontvangst van de verwijzing door de huisarts.

    Klachtregeling
    Als u niet tevreden bent over de behandeling, laat het mij dan weten.
    Mocht een klacht niet naar uw tevredenheid worden afgehandeld, dan kunt u contact opnemen met de beroepsverenigingen.
    U kunt ook informatie vinden in de brochure "Klacht over de zorg, wat nu?" uitgegeven door De Nederlandse Patienten Consumenten Federatie (NPCF)

    Beroepscode
    De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) moet de kwaliteit bevorderen van de zorg die beroepsbeoefenaren leveren. De wet is ook bedoeld om patiënten of cliënten te beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van individuele zorgverleners.
    Als BIG geregistreerd behandelaar dien ik me te houden aan regels en beroepscodes. Wat tijdens een consult wordt besproken, wordt als strikt vertrouwelijk behandeld. De geheimhoudingsplicht is geregeld in de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO. Daarnaast is er de wet bescherming persoonsregistraties.
    De beroepscode omvat de ethische regels die het beroepsmatig handelen betreffen.
    Op ethisch verantwoorde wijze handelen betekent binnen de beroepsuitoefening dat bij alle activiteiten, vallende binnen zijn of haar beroepsuitoefening, de waarde en waardigheid van de cliënt en diens recht op een eigen levensovertuiging en of religieuze overtuiging en de daarop gebaseerde levenswijze gerespecteerd wordt.
    De kwaliteit van de behandelingen wordt gecontroleerd door te voldoen aan herregistratie eisen en bijscholing. Mogelijk ten overvloede:
    Schriftelijke en mondelinge informatie aan derden kan alleen geschieden met schriftelijke toestemming van de cliënt.
    De informatie wordt bij voorkeur schriftelijk verstrekt en deze wordt eveneens aan de cliënt gegeven.

    Vergoeding
    Kosten
    Er is een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts om samen met u te bespreken welke hulp passend is. Na verwijzing door een huisarts/POH GGZ wordt in deze praktijk behandeling in de generalistische basis GGZ en specialistische GGZ geboden.
    Generalistische Basis GGZ (BGGZ)
    Binnen de basis GGZ worden mensen met milde, niet-complexe, psychische klachten behandeld. Vanaf 2014 kunnen er in de Basis GGZ vier typen behandeling, ofwel ‘producten’, worden aangeboden die vergoed worden in de basisverzekering. Het betreft Basis Kort (BK) 300 minuten, Basis Middel (BM) 500 minuten, Basis Intensief (BI) 750 minuten en Basis Chronisch (BC).
    Voor deze zorg heeft u een verwijsbrief van de huisarts nodig.
    Specialistische GGZ (SGGZ)
    De gespecialiseerde GGZ is bedoeld voor mensen met ernstige psychische problemen of instabiele problematiek.
    U heeft voor de gespecialiseerde GGZ eveneens een verwijzing van uw huisarts nodig.
    In de gespecialiseerde GGZ wordt gewerkt met DBC’s.
    Een DBC is een Diagnose Behandel Combinatie. Een DBC heeft een looptijd van maximaal een jaar. Hierna kan, indien nodig, een vervolg-DBC geopend worden.
    Vergoeding hiervan valt onder de basisverzekering. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt de DBC-tarieven vast. Na afsluiting van de behandeling wordt het tarief vastgesteld aan de hand van de diagnose waar de behandeling op gericht is, en de totale hoeveelheid tijd (in minuten) die de therapeut aan de behandeling heeft besteed.
    Vergoeding basisverzekering
    Deze praktijk is een privépraktijk voor psychotherapie en werkt met een contract met DSW en zijn labels: DSW, ASR, Stad Holland, In Twente, Ditzo, Amersfoortse, Aevitae.
    De kosten van de behandeling worden geheel vergoed als u bij deze zorgverzekeraar uw zorgverzekering hebt afgesloten.
    Als u bij een andere zorgverzekeraar uw zorgverzekering heeft afgesloten, hangt het percentage van de vergoeding af van uw polis.

    Bij een restitutiepolis (Vrije Keuze polis) ontvangt u na declaratie bij de zorgverzekeraar meestal, maar niet altijd een vergoeding van 100% van het marktconforme of wettelijke tarief dat staat voor een bepaalde behandeling. Het is van belang dit vooraf bij de zorgverzekeraar na te gaan.
    Met een restitutiepolis hoeft u in mijn praktijk niet bij te betalen.
    U hoeft bij de restitutiepolis het bedrag ook niet voor te schieten. Dit wordt, na machtiging, rechtstreeks bij de zorgverzekering gedeclareerd.

    Bij een naturapolis (Ruime keuzepolis) vergoedt de zorgverzekeraar u niet alle kosten als u naar een
    niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat.
    Naturapolis (ruime keuzepolis): ongeveer 70 tot 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief.
    U hoeft het eerste jaar niet bij te betalen. Mocht de behandeling langer dan een jaar duren, dan zullen we u vragen om een restitutiepolis te nemen.

    Goedkope polissen waarbij u de keuze heeft gemaakt voor een beperkte vergoeding van de zorg vanuit de basisverzekering.
    Deze polissen met namen als beperkte naturapolis/zorgbewustpolis/directpolis (Budgetpolis) vergoeden bijvoorbeeld 62 procent van het NZa tarief. Dan kunt u niet zonder meer in mijn praktijk terecht. Dan kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar.
    Daarvoor breng ik het volgende onder uw aandacht:
    Naast de polisvoorwaarden moet de verzekeraar zich ook houden aan wettelijke regels. Deze staan in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
    Het hinderpaalcriterium is een onderdeel van deze wet. Deze zorgt ervoor dat de vergoeding die zorgverzekeraars geven, niet zo laag mag zijn dat verzekerden worden belemmerd in de keuze voor een bepaalde zorgaanbieder. Het hinderpaalcriterium dient op deze manier tegelijkertijd als bescherming voor zorgaanbieders die geen contract (kunnen) sluiten met Nederlandse zorgverzekeraars. Dit geldt bijvoorbeeld voor ziekenhuizen in het buitenland.
    Wanneer is er sprake van een hinderpaal?
    Helaas zijn hier geen rekenkundige maatstaven voor. Daarom geldt in de praktijk doorgaans dat er een hinderpaal ontstaat als de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg minder is dan
    75 procent van het marktconforme tarief. Dit hangt ook weer af van het type zorg. http://www.zorgvoorkwaliteit.nu/content/krijgt-de-cliënt-te-weinig-vergoed
    Door de uitspraak van de rechter mag het verschil in vergoeding tussen gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg slechts 500 euro bedragen. Voor alles daarboven treedt het hinderpraalcriterium in werking.
    Akte van cessie: Psychotherapiepraktijk Drs. A. Notermans handelt voor u de nota af. U wordt hiervoor gevraagd om, voorafgaand aan de behandeling, wel een zogenaamde ‘akte van cessie’ te ondertekenen. Het eigen risico dat de zorgverzekeraar inhoudt op uw declaratie, wordt bij u in rekening gebracht door Psychotherapiepraktijk Drs. A. Notermans.

    Zorg vergoed door zorgverzekeraar
    Aan het begin van de behandeling wordt een DBC geopend. Een zorgaanbieder is verplicht de diagnose en alle activiteiten die er in het kader van diagnostiek en behandeling verricht worden vast te leggen in deze DBC.
    Als de behandeling afgerond wordt of de DBC één jaar oud is, wordt de DBC gesloten en dan wordt duidelijk, op basis van de ingevoerde tijd, hoeveel de behandeling (tot dan toe) gekost heeft. De gegevens van de DBC worden volledig geanonimiseerd naar het DBC Informatie Systeem (DIS) gestuurd voor beleidsdoeleinden.

    Tarieven
    De tarieven zijn door de NZa vastgesteld voor zowel de generalistische basis-ggz als voor de specialistische ggz.

    Zorg niet vergoed door de zorgverzekeraar
    Overig zorgproduct (OZP) bij SGGZ

    Behandeling van bepaalde problemen valt niet meer binnen de zorgverzekeringswet en komt daardoor niet voor vergoeding in aanmerking.
    Relatietherapie valt in principe niet meer onder verzekerde zorg, ook niet als u aanvullend verzekerd bent. Uitzondering hierop is als er een psychisch probleem ten grondslag ligt aan de relatieproblemen. Uw huisarts kan dan een verwijsbrief schrijven.
    Relatietherapie sec, werkproblemen en aanpassingsstoornissen vallen onder niet-verzekerde zorg.
    Wanneer u behandeling voor deze problemen wilt, dient u de kosten hiervan zelf te betalen.
    De behandelgesprekken zullen per consult aan uzelf in rekening worden gebracht.
    Soms kunnen deze kosten (gedeeltelijk) via een aanvullende verzekering vergoed worden. Raadpleeg hiervoor uw polisvoorwaarden en/of zorgverzekeraar.

    Tarief Overig (zorg)product¹
    Het maximum OZP-tarief voor de prestatie ‘ozp niet-basispakketzorg consult, vastgesteld door de NZa, is voor 2018: € 101,03 per sessie (45 minuten directe tijd en 15 minuten indirecte tijd). Hier rust geen BTW op. Er is geen verwijzing van de huisarts nodig.

    De betalingsvoorwaarden
    De betalingsvoorwaarden gelden voor alle onderdelen en afspraken.
    U blijft zelf verantwoordelijk voor betaling van de kosten.
    www.zorgwijzer.nl/vergoeding/psychologie

    Annuleren
    Bij verhindering of wijziging van de afspraak dient u dit tenminste 24 uur voor de afspraak aan ons door te worden geven, per telefoon (voice mail) of email.
    Indien U een afspraak minder dan 24 uur van tevoren afzegt of indien U een afspraak verzuimt na te komen, kunnen de kosten van deze afspraak in rekening worden gebracht.

    Verplicht eigen risico
    Iedereen van 18 jaar en ouder betaalt een verplicht eigen risico voor de zorgverzekering, dat voor 2018 € 385,-- bedraagt.
    Dat is het bedrag dat u eerst zelf moet betalen, voordat je zorgverzekeraar de zorgkosten vergoedt.
    Het kan ook zijn dat u een vrijwillig eigen risico hebt afgesproken. De hoogte hiervan hebt uzelf bepaald.
    Het eigen risico, zoals u dat voor alle zorgconsumptie hebt afgesproken met het zorgkantoor wordt aangesproken.

    Relatietherapie
    Relatietherapie sec wordt niet meer vergoed door de zorgverzekeraar. De ervaring leert dat veel relatieproblemen voortkomen uit onderliggende psychopathologie. Indien relatietherapie dan de voorkeur verdient dan wordt zij wel vergoed. In het behandelplan wordt vastgelegd wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren.

    Opleiding en registraties behandelaar
    Klinisch psycholoog BIG registratienummer 69041590025
    Klinisch neuropsycholoog BIG registratie verlopen
    GZ psycholoog BIG registratienummer 69041590025
    Psychotherapeut BIG registratienummer 89041590016
    Supervisor en leertherapeut gedragstherapie en schematherapie,
    Supervisor en leertherapeut client centered psychotherapie/persoonsgericht therapeut; EFT individuals psychotherapeut en supervisor
    Supervisor basisaantekening psychodiagnostiek NIP
    Systeemtherapeut, gecertificeerd EFT-couples therapeut
    Orthopedagoog, kinder- & jeugdpsycholoog

    Voor behandeling in de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz is een verwijzing van een huisarts noodzakelijk.
    Indien er sprake is van (een vermoeden van) een DSM-stoornis en de huisarts niet zelf kan behandelen, verwijst de huisarts door naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz.
    Als de huisarts U doorverwijst, dient de verwijsbrief te voldoen aan bepaalde regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en zorgverzekeraars.

    Generalistische basis-ggz
    De huisarts kan U doorverwijzen naar de generalistische basis-ggz indien er sprake is van (een vermoeden van) een DSM-stoornis. Afhankelijk van de ernst van de problematiek komt u vervolgens - op basis van diagnostiek door de ggz-professional - in aanmerking voor een behandeling.
    Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) is een classificatie van psychische stoornissen die ontwikkeld is voor gebruik bij hulpverlening.
    Gespecialiseerde ggz
    Zijn de problemen complexer en langdurend dan kan de huisarts naar de gespecialiseerde ggz verwijzen, waar ook langer durende behandelingen mogelijk zijn.
    Checklist
    Met de onderstaande checklist kunt u controleren of de verwijsbrief aan de minimale eisen voldoet. Naast deze minimale eisen kan de huisarts aanvullende informatie
    Datum verwijzing (deze mag maximaal een half jaar voor de eerste behandeldatum liggen)
    ➢ Naam en functie van de verwijzer
    ➢ AGB-code van de verwijzer
    ➢ Stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer
    ➢ Gegevens van de cliënt
    ➢ Specifiek benoemen dat er sprake is van een psychische stoornis dan wel een vermoeden daarvan.
    ➢ Verwijzing voor een behandeling in de generalistische basis-ggz of verwijzing voor een behandeling in de gespecialiseerde ggz.

    Verwijzing uploaden
    Scan uw verwijsbrief in en voeg deze toe met behulp van onderstaande upload functie.

    Privacyverklaring
    Om het digitale aanmeldformulier te versturen dient u vooraf akkoord te gaan met de privacyverklaring.
    De link opent in een nieuw venster.
    Ik ga akkoord met de verwerking van de door mij ingevulde gegevens zoals omschreven in de privacyverklaring

    Controleer of alle velden juist zijn ingevuld. Velden met een * zijn verplicht.

    Er is een informatiefolder (PDF) voor u beschikbaar gesteld door de LVVP: clientenfolder LVVP 2018